Richiesta green pass per vaccinazione effettuata da italiani all'estero

I campi contrassegnati con asterisco (*) sono obbligatori.

Dati anagrafici richiedente

Nome:*

Cognome:*

Data di nascita (gg/mm/aaaa):*

Codice fiscale:

Email:*

Tipologia richiedente:*

Dati vaccinazione

Paese di vaccinazione:*

Ufficio diplomatico:*

Tipologia vaccinazione:*

Documenti

Tipo documento:*

Numero documento:*

Documento identità (in formato PDF, max 4MB):*

Certificato vaccinazione (in formato PDF, max 4MB):*

Dichiarazioni

Dichiaro di essere un dipendente pubblico in servizio all’estero o suo familiare convivente

Dichiaro che il ciclo vaccinale è stato completato

Dichiaro che le informazioni da me inserite corrispondono a verità

Autorizzo al trattamento dati e ho letto l'informativa privacy

Codice di sicurezza

Inserisci i caratteri che vedi: